申诉人：(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编)

被诉人：(单位名称)

请求事项：(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。

事实和理由：(具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容)……。

此致

××法院

申诉人(签名或盖章)

年 月 日